제약회사 직원과 의원․약국이 연루된 진료비 허위부당청구 적발

- 유사 사례의 추가 확인을 위해 상반기 중 15만 건의 진료내역통보 실시하기로 -

	<주요내용>
□ 보건복지부는 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단과 함께 실시한 ’07. 12월 특별현지조사에서 제약회사 직원의 주도하에 의원, 약국 10개 기관이 연루된 조직적인 허위·부당청구 행위를 적발하였다고 발표하였다. □ 금번 보건복지부의 특별현지조사 결과 ○ 동 사건 관련자인 A제약회사 영업사원 J씨 등 2명은 자사의 의약품 판매실적을 높일 목적으로 자사와 거래하고 있는 약국 대표자와 요양기관 대표자로 하여금 약 1억 7천여만 원의 요양급여비용을 허위 혹은 부당으로 청구하도록 한 사실이 밝혀졌다. - C의원 등 5개 의원에서는 J씨 등으로부터 구두 또는 서면으로 제공받은 390여명에 해당하는 타인의 인적사항을 도용하여 진찰료 등을 허위 청구하고 J씨 등이 판매하는 약품에 대한 허위의 원외처방전을 발급해준 것으로 드러났으며 - D약국 등 5개 약국은 J씨 등이 매월 1회～2회 C 의원 등으로부터 발급받은 수십 장의 허위 원외처방전에 따라 약제비를 부당청구한 것으로 드러났다. - 이러한 과정을 통해 J씨 등은 자신이 판매한 약제의 판매실적을 높였으며 허위로 발행된 처방전에 따라 구입한 약제는 지인 또는 일반인들에게 홍보용으로 나누어 주거나 저가로 판매한 것으로 진술하였다. □ 보건복지부는 이와 유사한 조직적 허위·부당청구 행태에 대한 전면적 조사 및 실태파악에 나서기로 하고 금년도 상반기 중 데이터마이닝 등 통계분석기법을 활용해 부당개연성이 높은 15만 건을 선별해 진료내역통보와 특별수진자 조회를 추가적으로 실시하고 ○ 해당 의원과 약국에 대해서는 부당금액 전액 환수는 물론, 이에 따른 업무정지, 면허정지처분 및 동 사건의 관련자들에 대한 형사고발조치를 취할 예정이다. □ 보건복지부는 앞으로도 이러한 일부 요양기관의 진료비 허위청구행태를 근절하기 위해 자체고발기준에 따라 형법상의 사기죄로 수사기관에 고발조치하고 고의적이고 상습적인 허위청구 기관에 대해서는 해당기관의 명단을 공표할 계획이라고 밝혔다. ※ 건강보험허위청구기관 명단공표를 위한 건강보험법 일부 개정안 국회 보건복지상임위 통과(’08.2.14)

<참고1>제약회사 영업사원과 의원, 약국이 연루된 허위·부당 청구적발 개요

□� 진료내역신고를 통한 허위부당청구 최초 인지

○ 2007. 3 생활권이외 수진자에 대한 진료내역통보 과정에서 진료사실이 없음에도 진료내역이 통보되었다는 S씨의 진료내역신고가 건강보험공단 A지사에 최초 접수되어 관련 내용 최초 인지

□� 제약회사 영업사원이 주도한 허위부당청구 행위에 대한 10개 의원 및 약국 특별현지조사 실시(’07.12월)

○ A 지사에서는 이를 토대로 수진자 S씨 외 50여명에 대한 추가적 수진자 조회를 실시한 결과 제약회사 직원이 주도한 조직적 허위부당청구 혐의를 확인하여 보건복지부에 현지조사 의뢰

⇒ 보건복지부는 동 사건이 제약회사 영업사원과 의원 및 약국 대표자가 공모․담합하는 등 조직적인 허위청구 수법이라 판단하여 특별현지조사 실시

□� 특별현지조사 실시 결과

○ 특별현지조사 결과 A제약사 영업사원인 J씨와 L씨는 자사제품 판매실적관리 차원에서 타인(친인척, 지인) 인적사항을 도용하여 거래처 의원에서  간장약, 무좀약에 대한 수십 장의 허위 처방전을 발급받은 후

- 인근 약국에서 월 1~2회 동 약제를 처방수량대로 미개봉약을 구입하여 지인 또는 일반인들에게 무료로 나눠주거나 저렴한 가격으로 판매하였으며 이 과정에서 영업사원의 친․인척, 지인 등 총 390여명의 주민등록번호가 도용되었음을 확인하였음

○ 또한 관련 의원은 제약회사 영업사원이 제공한 인적사항을 토대로 진찰료 상당의 요양급여비용을 허위 청구하였으며 약국은 개별 수진자의 처방전내역에 따르지 아니하고 미개봉상태의 약품을 처방총량으로 판매하고 실제 수진자가 내방하여 약제를 조제받은 것처럼 하여 약제비를 요양급여비용으로 부당청구하였음

□� 향후 조치 계획

○ 부당금액 환수, 행정처분 및 형사 고발 등 엄중 대처

- 보건복지부와 국민건강보험공단은 해당 의원과 약국에 대하여는 부당금액 환수는 물론, 행정처분 및 형사고발 조치할 예정임

※ 국민건강보험법 제52조에 의거 부당이득금(약 1억 7천만원 추정) 환수예정

국민건강보험법 제85조 제1항에 의거 업무정지 처분예정

※ 의료법 제66조 제1항 제6호(진료비허위청구)에 의거 면허자격정지 처분예정

○ 진료내역신고확인 및 수진자 조회 확대 실시

- 아울러 이와 유사한 허위·부당청구 행태가 타 지역에서도 발생되고 있는 지 여부를 파악하기 위하여 금년도 상반기 중 데이터마이닝 등 통계분석기법을 활용해 부당개연성이 높다고 판단되는 15만 건에 대해서는 진료내역통보와 수진자 조회를 통해 추가적 확인작업을 실시할 예정이다.

<참고2> 제약사 직원, 요양기관․ 약국간 공모를 통한 요양급여비용, 약제비 허위청구 관계도